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購入予定の長靴のお写真や、対象者の足の状態がわかるお写真があれば添付してください。写真は最大で3枚まで(1枚10MBまで)添付できます。

よろしければ、義肢・装具・症状について教えていただけると幸いです。
その他、ご不明な点等がございましたらお気軽にご記入ください。

装具について

装具の有無

装具の種類


義足について

義足の有無

症状について

以下の症状がある場合には、チェックを入れてください。