長靴加工のお申込み

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購入予定の長靴のお写真や、対象者の足の状態がわかるお写真があれば添付してください。写真は最大で3枚まで(1枚10MBまで)添付できます。

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よろしければ、義肢・装具・症状について教えていただけると幸いです。
その他、ご不明な点等がございましたらお気軽にご記入ください。

装具について

装具の有無

装具の種類


義足について

義足の有無

症状について

以下の症状がある場合には、チェックを入れてください。


ご要望・ご不明な点など

長靴のベルトの向きや切り込み加減、フックの装着などのご希望や、ご不明な点がございましたらお気軽にご入力ください。

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加工費

送料

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